Questionnaire Général - La maison du bien-etre bearnaise

Nom et Prénom

Prénom

Nom

Avez-vous déjà été massé?

Si oui, quels désagréments avez-vous déjà eu ?

Age

Avez-vous été opéré il y a moins de 3 mois?

Si vous avez été opéré il y a moins de 3 mois, pour quel motif ?

Etes-vous enceinte?

Quelle votre date de naissance ?

Avez-vous un de ces symptômes ?

Adresse

Téléphone

pris maison interdisent

J’ai pris connaissance dans la page Charte, Politique et code de conduite du site internet la maison du bien-être béarnaise des pathologies qui interdisent tout massage même non thérapeutique

J’atteste avoir pris connaissance des contre-indications pour les massages et l’utilisation du Jacuzzi
Je déclare Être en bonne condition physique, ne souffrir d’aucune blessure, maladie cardiaque ou respiratoire
Je déclare Reconnaître la nature des activités auxquelles je m’inscris
Atteste sur l’honneur ne pas avoir de contre-indication et être apte à pratiquer toutes les activités proposées
Par la présente, je décharge Valérie Barbillon de toute réclamation, action juridique, frais, dépenses et requêtes dues à des blessures ou dommages occasionnés à ma personne lors de ces activités.
Je m’engage à informer Valérie Barbillon de tout changement concernant mon état de santé si je souscris à un abonnement

Attestation sur l'honneur et signature